徐洁萍

　　一、相关背景

　　根据国办发（〔2015〕84号）《国务院办公厅转发卫生计生委等部门关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见的通知》、《“健康中国2030”规划纲要》、《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《中华人民共和国老年人权益保障国民健康规划》、《广东省卫生健康事业发展“十四五”规划》、《广东省关于建立完善老年健康服务体系实施方案》、《广东省人民政府办公厅关于加快推进养老服务发展的若干措施》、《广州市安宁疗护试点工作实施方案》等一系列法律法规及相关文件要求，明确提出各级各类医疗卫生机构应当分工合作，为人民群众提供预防、保健、治疗、护理、康复、安宁疗护等全方位全周期的医疗卫生服务。中国是世界上老年人口最多的国家，也是人口老龄化发展速度最快的国家之一，老年人口对安宁疗护服务的需求远远高于其他年龄人群，他们需要专业化和社会化的安宁疗护服务。同时，癌症发病率和死亡率持续上升，晚期癌症患者、疾病末期临终者也需要安宁疗护服务。该类病人对二、三级综合医院的专科医疗需求不大，但一般养老院无法接收，康宁（安宁）疗护病区针对该部分患者作为重点人群提供服务，一方面可以降低大医院的压床比例，同时为医保节约大量卫生资源。所以，发展安宁疗护对于提高生命质量，维护人的尊严，满足群众多样化、多层次的健康要求，提高医疗资源效率，促进社会文明进步有着重要意义。

　　二、存在问题

　　(一)医疗保障资金缺乏。

　　根据《安宁疗护中心基本标准（试行）》，安宁疗护中心对于床位科室配备、人员配备、建筑配备、设施设备配备等方面有明确的要求，医院为了提升安宁疗护服务能力，需对原病区进行升级改造，购置康复设备、穿戴、便携式监测、居家养老监护等智能养老设备以及老年人适用的产品用品，需大笔资金。在疫情期间，公立医院承担大量社会责任造成了医疗设备、基本建设、药品耗材及各种物资支出的额外增加，现处于陷入困境，负债沉重，同时，作为公益二类的公立医院对于一次性拿出数百万的建设经费难度很大，难以支付这笔资金。

　　(二)医保支付额度小，难以运作。

　　2017年10月，原国家卫生计生委办公厅《关于开展安宁疗护试点工作通知》指出，探索制订安宁疗护服务收费项目及标准，推动心理疏导等项目纳入收费范围。探索推动将居家和机构安宁疗护服务费用逐步纳入基本医疗保险、长期护理保险以及其他补充医疗保险范畴。2019年5月，国家卫生健康委员会办公厅《关于开展第二批安宁疗护试点工作的通知》对构建安宁疗护服务价格体系进行了补充，提出探索实施安宁疗护按床日付费制度。按目前广州市按床日付费制度，居民医保约 320元/天，职工医保约420元/天，按现行的医疗服务价格，公立医疗机构是艰难的维持。

　　(三)安宁疗护的收费标准难以确定。

　　2020年5月19日，广东省卫健委等八部门联合印发《广东省关于建立完善老年健康服务体系实施方案》提出，营利性医疗机构可自行确定安宁疗护服务内容和收费标准。非营利性医疗机构提供的安宁疗护服务，属于治疗、护理及检查检验等医疗服务的，按现有项目收费； 属于关怀慰藉、生活照料等非医疗服务的，不作为医疗服务价格项目管理，收费标准由医疗机构自主确定。按照目前医保政策，如按床日结算，费用低廉，收益差，造成医疗机构进一步亏损。针对安宁疗护的患者病情相对稳定，治疗周期长的特点，开展按床日、按病种付费，建议自主定价灵活纳入按床日结算。

　　三、建议

　　（一）建议增加政府财政支持力度。近年来，广东省政府相继出台《关于促进医疗卫生与养老服务相结合的实施意见》《广东省加快推进养老服务发展若干措施的通知》《关于建立完善老年健康服务体系实施方案》《“十四五”广东省老龄事业发展和养老服务体系建设规划》等文件，将医养结合工作列入各级政府质量工作考核项目，列入卫生健康高质量发展重点项目，列入基本公共卫生服务的检查考核评估的项目，高位推动医养结合工作。按照省委、省政府的决策部署，全省各级财政积极支持我省养老服务体系建设和医疗卫生服务设施建设，将养老服务事业经费纳入各级财政预算。各级财政部门将福利彩票公益金55%以上的资金集中用于支持发展养老服务体系建设，并随着人口老龄化逐步提高投入比例。对于疫情后的公益二类的公立医院，建议政府加强财政支持力度。十年前为解决儿童医疗服务，涉及儿科服务的诊疗服务提价30%，各医院对从事儿科诊疗的医务人员予以绩效鼓励和倾斜，建议可以参照这一原则适当提高老年人医疗服务价格。

　　（二）建议引进社会力量参与健康养老服务。根据国办发〔2015〕42号文，《国务院办公厅转发财政部发展改革委人民银行关于在公共服务领域推广政府和社会资本合作模式指导意见的通知》精神，引入民营资本推进公益二类的公立医院转型发展。

　　（三）建议对公立医院增挂“护理院”。作为医疗卫生单位开设养老服务，目前最有价值的是在原机构上增挂“护理院”，国内同样情况已经很好解决，如上海市在多年前已经把街道（基层医院）转型为社区卫生服务机构，然后在每个社区卫生服务机构中开设护理院，为群众提供养老护理、全科医疗和临终关怀服务，由于护理院承担养老功能，所以上海市民政局、各级政府（市、区、街）联合对护理院床位进行建床补助及运营补贴。

　　（四）建议提高按床日付费额度。按床日付费缺点是适用病种少，未充分考虑疾病轻重程度和资源消耗情况，易导致推诿重症患者，延长住院床日，降低标准收治入院或分解住院等，这与人民群众对医疗服务期望有落差，建议提高按床日付费额度。

　　（五）建议推进医养结合的重点任务。强化广州市医养结合指导中心和各区医养结合指导中心的技术指导职能，增加“家庭病床管理中心”的职能，形成医防融合、全专融合、医养结合，整合式服务的社区卫生医护体系，由此形成医防融合、全专融合、医养结合（医护服务嵌入养老机构和家庭）的“红山模式”，“街道+社卫中心+颐康中心+社工机构+护理站”五位一体运营管理机制，统筹了卫生、人社、民政、医保、残联的多方资源，以家庭医生服务团队为主体，为辖区居民提供了医养康护终送一体化服务，积极推进“两床合一”“两院一体”医养结合工作。